04 May Falla, no conformidad, incidente, mejora: investigación y acciones
Una falla, un incidente, una no conformidad, una queja o reclamo, una observación, un problema de proceso, una oportunidad de mejora, una lección aprendida de simulacro,.. y otras situaciones de ese estilo.. requieren INVESTIGACIÓN para lograr su SOLUCIÓN.
¿Para qué investigar?
- Comprender que sucede/ sucedió
- Determinar las causas (¿por qué ocurre/ ocurrió?)
- Decidir cuáles son los riesgos
- Desarrollar/ corregir los controles
- Comunicar las lecciones aprendidas
Para… ¡PREVENIR QUE OCURRA! ¡QUÉ NO SUCEDA OTRA VEZ!
Hay muchas metodologías probadas y muy usadas para la investigación de problemas, eventos, no conformidades, incidentes como por ejemplo: lluvia- torbellino- tormenta de ideas, 5 por qué, Espina de pescado de Ishikawa, Árbol de causa, Modelo de pérdidas, Visión PDCA, Hazop. What if. etc, etc.
Independientemente de la metodología utilizada para la investigación, el camino desde la identificación del «evento» hasta su cierre puede esquematizarse con una secuencia de actividades- como el de la Figura a continuación:
Nota: según el evento particular analizado, el orden y tipo de actividades podría necesitar ajustarse. La Figura es una representación esquemática de un ejemplo,
9 ideas para considerar en el Camino, desde que se identifica «el evento» hasta su cierre:
1
No todos los «eventos» requieren el mismo nivel de profundidad en el análisis.
Muchas situaciones requieren investigación para su solución, sin embargo dependiendo del tipo de evento y de su gravedad, o potencial gravedad, se deberían asignar los recursos y la exigencia de profundidad en el análisis. Esta distinción también es válida para designar a las personas (funciones) que deben involucrarse y los tiempos de respuesta.
Son buenas ideas: manejar varias herramientas de investigación y formalizarlas para su aplicación, según la situación. Asegurar la competencia de quienes aplican las herramientas y la concientización en la importancia de los procesos de investigación.
2
Fomentar el trabajo en equipo para la investigación
Sumar miradas, hacer preguntas abiertas, no prejuzgar, ni juzgar, mantener mente abierta, Fomentar la curiosidad.. ¡Preguntar! ¿Por qué? ¿Qué hubiera pasado si…?..
No buscar culpables.
Trabajar en forma sistemática, metódica, recolectar y documentar evidencia para la toma de decisiones, considerar opciones, desafiar conclusiones.
Sí, es cierto que puede llevar más tiempo.. pero si se investiga con la profundidad necesaria una vez, es más eficiente que hacerlo rápido y muchas veces…
3
Articular la investigación y las acciones con las herramientas del Sistema de Gestión
Si ocurre un «evento»… entonces los controles no fueron eficaces. Y, esa falla de los controles puede alocarse al momento de su:
-definición: ausencia, incompleta (nivel de detalle), errónea.
-implementación/ implantación: desvíos de procedimiento/ práctica definida (infraestructura, humanos).
-y/o mantenimiento sostenido en el tiempo.
Un error habitual en el proceso es la desconexión entre las investigaciones y las herramientas del sistema de gestión. En necesario ARTICULAR con las herramientas existentes del sistema de Gestión:
¿Se requiere reevaluar: riesgos, la definición de controles: y/ o su implementación? ¿Hay que modificar procedimiento/s, plan/es (capacitación, monitoreo, etc.), , verificaciones planificadas, respuesta ante emergencias?
Investigar revisando la eficacia de las herramientas existentes. Y, trabajar considerando la integridad del sistema de gestión al plantear las acciones.
Para continuar leyendo sobre controles pensados como barreras para evitar consecuencias- con foco en químicos de laboratorio:
https://osmosyslab.com/post/productos-quimicos-laboratorio-peligros-riesgos-controles/
Mantener el conocimiento de la organización: el historial de incidentes. Revisar eventos pasados- incidentes similares: investigaciones, causas y acciones implementadas como parte del proceso de investigación.. buscar si hay repetición o indicios en eventos anteriores.
4
Muy importante: describir la causa raíz y no plantear directamente las acciones.
Evitar ir de las acciones a las causas… el camino debiera ser: plantear las causas (decidir cuáles son las más relevantes) y luego plantear las acciones correctivas.
Puede haber más de una causa. Plantear todas. Decidir cuáles son las más significativas cuando no puedan abarcarse todas.
Ejemplo de aplicación de Espina de Pescado (Diagrama de Ishikawa) para el análisis de vencimientos de productos químicos :
https://osmosyslab.com/post/vencimientos-reactivos-causas-y-consecuencias/
5
Diferenciar entre Acciones : Corrección y Correctivas.
Las acciones inmediatas son las que ocurren a continuación de la situación identificada; por ejemplo: primeros auxilios, contener un derrame, retirar una materia prima no conforme, reparar, colocar una cinta de peligro, una señal o un cartel, etc. etc.
Corrección: Acción tomada para eliminar un incumplimiento detectado (por ejemplo: detener tareas, ordenar, limpiar, reparar, modificar actividades, señalizar, etc. etc.)
Acción correctiva: Acción para eliminar la CAUSA de un evento (no conformidad, incidente, problema, etc.) y evitar que vuelva a ocurrir.
Para explicar el concepto de CORRECCION suele compararse el evento con «fiebre» y la corrección con un antitérmico. Resuelve los síntomas y nos hace sentir mejor (eso. ¡no es poco!). Sin embargo, si la fiebre fuera un síntoma de infección bacteriana.. se requiere un antibiótico para superar la situación.. ¡la acción correctiva! que apunta a la causa raíz, evitando que la temperatura corporal vuelva a levantarse. Las acciones de corrección son muy muy muy importantes, pero hay que buscar la acción correctiva que brinde solución al tema… nada fácil.
Algunos sistemas siguen considerando el concepto de «acción preventiva» (acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial)- Por ejemplo, en la industria farmacéutica es habitual hablar de «CAPA» acrónimo en inglés de: corrective action/ preventive action. Hace algunos años, las normas ISO de gestión (ISO 9001:2015- 14001:2015, 45001:2018, etc.) han eliminado este concepto de sus listados de términos y definiciones, así como de sus requisitos (entendiendo que queda comprendido en las acciones tendientes a controlar riesgos).
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Asegurar que las acciones se encuentren alineadas con las causas definidas.
¡Desafiar si esto es así: causa-acción, antes de planificar la implementación y ejecutar las acciones!
Idea para revisar: ¿cada causa identificada puede correlacionarse con una acción? ¿las acciones planteadas apuntan a corregir la situación (corrección) y además a la causa (correctiva/ correctora)?
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No asumir compromisos que no se pueden garantizar. Asegurar los tiempos de respuesta. Mantener en el tiempo.
La CONFIANZA es fundamental en todo el proceso: en la respuesta inmediata, en la investigación, en la definición y toma de acciones correctivas.
Garantizar la planificación y el seguimiento adecuado de las acciones. Integrar las herramientas de investigación con las de seguimiento.
Es una buena idea trabajar con indicadores para monitorear el seguimiento.
Y, una pregunta clave.. ¿cómo se mantiene en el tiempo? La respuesta puede estar en las herramientas del sistema de gestión.. retraolimentar las evaluaciones de riesgo, los procedimientos/ instructivos, análisis de tareas, planes de capacitación, requisitos de compra, actividades de verificación (ej. checklists), etc.
8
Analizar las causas y las fallas latentes
Corregir fallas latentes en los sistemas puede requerir efectuar análisis más allá del evento específico: revisar cuestiones culturales, análisis de tendencias, conclusiones por periodos, análisis de repetición de las causas, etc.
¿Siempre se están identificando las mismas causas asociadas a las fallas?
9
Trabajar en las lecciones aprendidas para mejorar los procedimientos de investigación, de acciones y de respuesta inmediata.
Contemplar los requisitos asociados a la investigación y al proceso (legales, de cliente, corporativos u otras partes interesadas, de procedimiento interno, otros). Considerar, por ejemplo, el uso obligatorio de formularios/ plantillas (como en el caso de una investigación de accidente reportable a la aseguradora/ seguro).
Trabajar en la mejora de los procedimientos de investigación, acciones y respuesta ante emergencias, luego de los eventos. Enfocar en el proceso de reporte, investigación y acciones en sí mismo para aprender y mejorar.
Todo el camino.. desde el evento hasta su cierre requiere:
•Sistema- método
•Equipo de trabajo
• Compromiso, recursos
•Cultura
Un resumen para desafiar el camino con preguntas clave:
Para trabajar con acciones correctivas en la administración eficaz del inventario de laboratorio y los requisitos asociados, y/ o en la gestión de productos químicos… ¡Nosotros podemos ayudar!
